Difteria
A difteria é uma doença toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, causada por bacilo toxigênico que frequentemente se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por apresentar placas pseudomembranosas típicas.
Agente etiológico: Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago específico.
Reservatório: É o próprio doente ou o portador, sendo esse último mais importante na disseminação do bacilo, pela maior frequência na comunidade e por ser assintomático. A via respiratória superior e a pele são locais habitualmente colonizados pela bactéria.
Transmissão: Contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetível, por meio de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Em casos raros, pode ocorrer a contaminação por fômites. O consumo de leite cru pode servir de veículo de transmissão. A transmissão ocorre em média até duas semanas após o início da doença. O portador é extremamente importante na disseminação da difteria e pode eliminar o bacilo por seis meses ou mais. A antibioticoterapia adequada elimina o bacilo diftérico da orofaringe, 24-48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos.
Incubação: Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Mediadas de prevenção e controle: A suscetibilidade é geral. A vacinação é a medida de prevenção e controle mais importante contra difteria. Altas coberturas vacinais ao longo do tempo, além de diminuir a incidência de casos clínicos, determinam importante redução do número de portadores. Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu 03 doses de vacina com o componente antidiftérico (DTP, Tetravalente ou Pentavalente) aos 02, 04, 06 meses de idade. O primeiro reforço é aplicado aos 15 meses e o segundo reforço aos 04 anos de idade. Além disso, é necessário reforços, com a vacina dupla bacteriana tipo adulto (dT), a cada 10 anos.
A imunidade também pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros meses de vida, ou através de infecções, que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos.
Manifestações Clínicas: A presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas é a manifestação clínica típica. Essas placas podem se localizar na faringe, na laringe e nas fossas nasais; e, com menos frequência, também são observadas na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical. A doença manifesta-se clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e pálido. A dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou da quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada, variando de 37,5°C a 38,5°C, embora temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico. Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e da localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte O quadro clínico produzido pelo bacilo não toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observem sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações.
Diagnóstico: O diagnóstico laboratorial da difteria é feito por meio de isolamento e identificação do agente etiológico por meio de cultura. A coleta deve ser realizada, preferencialmente antes da antibioticoterapia, do material de naso e orofaringe ou de lesão cutânea, com swab específico, e acondicionado em meio de transporte Stuart. É importante lembrar que, na presença de placa pseudomembranosa, a coleta deve ser feita sem a remoção da pseudomembrana. A bacterioscopia pode ser utilizada adicionalmente à cultura no diagnóstico, porém não tem valor diagnóstico quando utilizada isoladamente devido à baixa especificidade do método. O resultado laboratorial (cultura) pode ser influenciado pelo uso prévio de antibióticos, desta forma, resultados com cultura negativa, não excluem a confirmação do caso. O sucesso do isolamento e identificação do agente etiológico da difteria depende da coleta, transporte e acondicionamento das amostras. Em caso de dúvidas em relação à coleta e transporte, consultar “Instruções de Coleta e Transporte de Amostras para o LACEN/RS”(Instruções de coleta e transporte LACEN/RS - 2025) .
Tratamento: A medida terapêutica eficaz na difteria é a administração do soro antidiftérico (SAD), que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rápido possível, possibilitando a circulação de excesso de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos. As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e do tempo da doença, conforme Quadro 1 (Guia de Vigilância em Saúde. 6.Ed. Volume 1, 2024.)
A notificação e discussão junto às vigilâncias epidemiológicas municipal/estadual são necessárias para dispensação do Soro Antidiftérico (SAD), disponível na CEADI (Central Estadual de Armazenamento e Distribuição de Imunobiológicos) e, aos finais de semana, no CRIE (Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais) . O uso de antibiótico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina, pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação.
Doença de Notificação Compulsória Imediata: Os casos suspeitos devem ser notificados e investigados e ainda recomenda-se realizar a investigação dos comunicantes, devido ao curto período de incubação e à alta transmissibilidade da doença. O procedimento visa à detecção precoce de outros casos. Nesse sentido, é importante desencadear busca ativa, ou seja, ir à comunidade, escola, local de trabalho e perguntar se há casos de “amigdalite”. Além disso, deve-se verificar se, nos serviços de emergência e internação, apareceram casos com clínica compatível com difteria, pois a instituição da terapêutica específica, o mais precocemente possível, diminui a letalidade da doença.